AFS ÖZEL SAĞLIK TİCARET ANONİM ŞİRKETİ

 KVKK KAPSAMINDA İLGİLİ KİŞİ BAŞVURU FORMU

 

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“KVKK”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (bundan sonra “Başvuru Sahibi” olarak anılacaktır), KVKK’nın 11. Maddesinde kişisel verilerin işlenmesine ilişkin bir takım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

KVKK’nın 13. Maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan Şirketimizde bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Şirketimize yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

• Başvuru Sahibinin şahsen başvurusu ile,
• Noter vasıtası ile,
• Başvuru Sahibi tarafından 5070 sayılı elektronik imza kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Şirketimizin kayıtlı posta adresine gönderilmek suretiyle tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru kanalları özelinde bilgiler verilmektedir.

Başvuru Yönetimi	Başvurunun Yapılacağı Adres	Başvuru Gönderiminde Belirtilecek Bilgi
Şahsen Başvuru ( Başvuru sahibinin bizzat gelerek kimliğini tevsik edici belge ile başvurması)	Kazımdirik Mh. Sanayi Cd. No:78 Bornova/İZMİR	Zarfın Üzerine “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
Noter Vasıtası ile tebligat	Kazımdirik Mh. Sanayi Cd. No:78 Bornova/İZMİR	Tebligat zarfına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Kapsamında Bilgi Talebi” yazılacaktır.
“Güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kayıtlı Elektronik Posta (KEP) yoluyla gönderim	afssaglik@hs01.kep.tr	E-postanın konu kısmına “Kişisel Verilerin Korunması Kanunu Bilgi Talebi” yazılacaktır.

 

Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız KVKK’nın 13. Maddesinin 2. Fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren otuz gün içinde yanıtlanacaktır. Yanıtlarımız KVKK’nın 13. Maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılacaktır.

 

 

 

1. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:

İsim:
Soy İsim:
TC Kimlik Numarası:
Telefon Numarası:
E-posta: (Elektronik posta KEP yolu ile başvuruların cevaplanması için )
Adres:

 

1. Lütfen Şirketimiz ile olan ilişkinizi belirtiniz. (Çalışan, eski çalışan, tedarikçi, taşeron, üçüncü şirket çalışanı gibi)

·         Çalışan   ·         Taşeron	·         Tedarikçi   ·         Diğer:
Şirketimiz bünyesinde iletişimde olduğunuz Birim:
Konu:

 

Lütfen KVKK Kapsamındaki talebinizi detaylı olarak belirtiniz:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

Lütfen başvurunuza vereceğimiz yanıtın tarafınıza bildirilme yöntemini seçiniz:

• Adresime gönderilmesini istiyorum.
• Elektronik posta KEP yolu ile gönderilmesini istiyorum.
• Elden teslim almak istiyorum.

Vekaleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekaletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.

İşbu başvuru formu, Şirketimiz ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa, Şirketimiz tarafından işlenen verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik veya yetki tespiti için Şirketimizin ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde Şirketimiz, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

 

Başvuru Sahibi (Kişisel Veri Sahibi) Adı          :

Soyadı                                                 :

Başvuru Tarihi                                    :

İmza                                                   :